附录 眼科辨证九分法


眼科辨证方法有多种,各有其特点。《中医眼科备读》卷二目病条辨中采用了九分法,将各种辨证方法有机的结合,使之更切合临床实际。本文阐述了九分法的产生、内容及运用。

一.九分法简介

(一)风证

(二)风热证

(三)火热证

(四)水湿证

(五)燥证

(六)寒证

(七)血证

(八)虚证

(九)痰证

二.九分法的产生

(一)眼科辨证法复习

⒈常用辨证方法

(1)眼科专用辨证法

1)五轮辨证

2)内外障辨证

3)眼底辨证

(2)移植于其它学科的辨证法

1)八纲辨证

2)六淫辨证

3)脏腑辨证

4)气血津液辨证

5)六经辨证

6)卫气营血辨证

7)三焦辨证

⒉各辨证法特点

充分体现了中医学说的整体观念,从各个侧面指导着眼病辨证。

⒊各辨证法不足点

(1)局限性

(2)粗线条

(3)较机械

(4)过分强调全身证状

(二)九分法的设计思路

⒈以六淫辨证为主体,审证求因为基点。

风证 仍 为 风 证

寒证 仍 为 寒 证

暑证 调整为 风热证

湿证 调整为 水湿证

燥证 仍 为 燥 证

火证 调整为 火热证

说明:⑴减暑证:暑证为发生在夏季的火热证,眼科临床无

特殊性。

⑵列风热证:风热证为风夹热毒证,本属风证的一个

兼证,在眼科临床,特别在外眼病中,占有较大的比重。

⑶水证为气血津液辨证中的水液内停证因水与湿同类,合为水湿证。

⒉突出血在眼的生理中的重要作用,显示血的病理变化在眼科辨证中的重要地位。

⒊重视病理产物辨证,强调眼部检查所见,结合某些西医的病因学说和病理改变。

痰(专列痰证)

瘀血(列于血证中)

水(列于水湿证中)

⒋紧扣辨证大纲

九分法中,风证、风热证、火热证、水湿证、燥证、寒证、血证、痰证可隶属于八纲中的阳证、热证、表证、里证、寒证、阴证及实证,其中有部分涉及虚证,但不能全面展现眼病虚证全貌,故将其专列一个证型。

三.九分法内容

(一)风证

1.辨证要点:头痛鼻塞、胞肿而浮、涕泪清稀、沙涩羞明、充血较淡、口不渴、舌淡苔薄。这些特点与寒邪目病基本相似,故可视为风邪夹寒之证。临床可见于单纯疱疹性角膜炎、角膜实质炎、疱疹性角膜炎、流行性角结膜炎、带状疱疹、急性结膜炎、急性前葡萄膜炎等病的初期阶段。

2.风证的眼部独立症状与病变

(1)奇痒—见于春季性结膜炎(睑结膜型)、沙眼、慢性结膜炎等,特点为外眼不红肿赤烂。

(2)流泪—为窍虚风袭,激泪而出,于冬季发作或加重,泪点位置正常,泪道通畅。

(3)眼肌麻痹—发病突然,伴头痛寒热,舌淡苔薄白(多风于炎性者)。

(4)口眼牵动、瞬目次数增多—风性主动,常辨为内风。

(5)外伤(含内眼术后)—无感染,剌激症状明显,为风邪乘虚入侵。

(二)风热证

1.辨风热轻重

(1)风热轻证

1)结膜轻度充血、流泪、生眵、沙涩、发痒。

2)角膜浅层病变、流泪、畏光、剌痛。

(2)风热重证

1)球结膜高度充血,伴水肿出血,眵泪交流,沙涩羞明,痛痒并作,可伴角膜上皮点状浸润或上皮下粗点样混浊。

2)结膜睫状充血,角膜浸润或溃疡,浅层或达浅基质层,色灰白,胞甚肿,不能睁,泪多痛剧,羞明沙涩,可伴鼻塞恶寒发热,口渴,便结,舌红苔薄白。

2.辨各部各病风热证

(1)眉骨疼痛:午时尤重,鼻塞黄涕,发热恶风。

(2)流泪:泪点周围潮红,结膜充血,发痒生眵。

(3)痒:结膜轻度充血,或眦角糜烂,生眵沙涩。

(4)眼睑:皮肤红肿痒痛,疱疹簇生,挟湿则水泡晶莹。

(5)白睛:疱性结膜炎、浅层巩膜炎初期,流泪、沙涩、胀痛。

(6)角膜:参见风热轻证、重证。

(7)急性前葡萄膜炎:外风引动内火,表现为胞浮赤痛,泪多羞明,沙涩难睁,眉骨酸痛,烦渴。

(8)急性闭角性青光眼急性发作:外风引动肝火,表现为眼珠胀痛,伴寒热、头痛、恶心、呕吐。

(三)火热证

1.外眼火热证

(1)眼睑、泪囊、眶部的火热证:多发生于急性化脓性感染,表现为红、肿、热、痛等症状,与一般阳性疮疡证相同,见于睑腺炎、泪腺炎、眼睑脓肿、急性泪囊炎、眶内蜂窝组织炎等病。一般而言,眼睑火热证邪结较浅,泪囊火热证邪结较深,眼眶火热证则邪结最深,其共同特点为易于肉腐成脓。

(2)白睛火热证

1)急性结膜炎:充血色红似火,伴出血水肿,或眼睑肿甚,睑结膜伪膜伏盖,剌痛,沙涩,羞明,分泌稠粘,甚则脓样。

2)疱性结膜炎:泡疹较大,或顶部溃疡,充血鲜红,疼痛,沙涩,口渴,有时与风热证区别较难,一般病之初从风热,稍久从火热。

3)巩膜炎:病位深,结节大,充血火红,甚则紫暗,痛甚。

(3)角膜火热证

1)溃疡:特点为病位深、面积大、发展快,火热易传入球内。

2)角膜基质层浸润水肿,或内皮水肿,睫状充血重,沙涩流泪。

(4)前葡萄膜炎:

1)血热瘀结:睫状重度充血,色暗红,痛甚。

2)血热渗出:前房大量纤维素性渗出,甚则前房积脓。

(5)急性闭角型青光眼:特征为火壅、水阻、血瘀。表现为睫状重度充血,色暗红,角膜雾样混浊,瞳孔散大强直,眼压不能控制,头眼痛剧。

2.眼底火热证

(1)后葡萄膜炎:特征为血热渗出,表现为视网膜反光增强,黄白色渗出,或灰白色水肿,玻璃体混浊。

(2)肝火炎于目系(或热毒直中目系):见于急性视神经乳头炎、视盘血管炎等病,乳头水肿、出血。

(3)热郁玄府

1)肝热:见于急、慢性球后视神经炎,眼胀、眼球转动疼痛。

2)小儿热病后余邪未净:见于小儿皮质盲、视神经炎、视神经萎

缩等病。

3.全身火热证

(1)常见全身伴发火热证状:口渴,便秘,溲赤,舌红苔黄。

(2)常见脏腑火热证候群

1)肝阳上扰:眼胀视糊,头昏头痛,心烦易怒,口苦舌红,或耳鸣,或失寐,或恶心,或面潮红,或腰膝酸软。

2)心火上炎:眼干涩剌病,失眠多梦心烦,溲赤。

(四)水湿证

1.眼科湿证

(1)病程迁延日久。湿属阴邪,其性粘滞,不易解散,凡结膜炎、巩膜炎、角膜炎、葡萄膜炎等病经久不愈,应结合眼部形证,考虑湿证的存在。

(2)眼科湿证,局部有一定的特征,如痒,眼睑浮肿,分泌物呈白色泡沫样,眼睑皮肤或睑缘糜烂渗出,结膜、巩膜、角膜病灶色晦暗等,临床上特别要重视舌诊,腻苔的出现,对湿证的诊断有重要的意义。

(3)湿邪易与热、与风相合为病。

1)湿热证

① 糜烂赤肿:可见于溃疡性睑缘炎、或热性疱疹、带状疱疹、

眼睑湿疹等病伴发感染。

②角膜溃疡面大,坏死组织色晦暗,或已培养出霉菌。

③湿热客于目系,玄府阻滞:可发生于急、慢性球后视神经炎,主要依靠全身辨证,舌红苔黄腻为其重要指征。

2)风湿热证:典型者见于春季卡他性结膜炎混合型,奇痒为风,

红赤结节为热,结膜呈污秽色调为湿。风湿热证还可见于巩膜炎、葡萄膜炎,全身关节痛为其辨证指征之一。

2.眼科水证:多凭眼部形证及根据疾病的病理改变而辨证。表现为眼部组织的水肿和积液。常见于眼睑非炎证性水肿,球结膜水肿,角膜基质层高度水肿(如急性圆锥角膜),中浆、中渗等病黄斑部水肿,视网膜下积液等。开角型青光眼初期,无明显症状,根据病理改变,辨为眼内真气怫郁,开合失度,眼内水液输布障碍,壅滞为患,亦辨为水证。

(五)燥证

1.常见燥证:表现为眼内干涩,多发生于干燥综合征、慢性结膜炎、表层点状角膜炎、视力疲劳等病。眼睑皮肤亦可发生燥热证,表现为皮肤粗糙,渗血,鳞屑附着。

2.辨外燥内燥:外燥为燥热毒邪所客,多伴灼痒、红赤、生眵等症。内燥缘于血虚淮亏,伴泪少及全身燥证,如咽干唇燥、消瘦、心烦、失眠、便结,舌光无苔。

(六)寒证

1.外寒证:多为风寒证,其辨证参见风证。

2.多表现为肝经寒浊之邪上逆,可见于急性闭角型青光眼急性发作,眼压不能控制,头眼胀痛,呕吐频繁,食少神疲,四肢不温,不渴,舌淡苔白。亦可见于闪辉性暗点。

(七)血证

1.眼底出血证

(1)辨阶段

1)初期:出血后约半个月;出血量多,色鲜红。

2)宁静期:出血后15—30天;出血不再继续。

3)瘀血期:出血超过1个月;出血灶可呈暗红色。

(2)辨病因

1)血热妄行

①实火:发病急、出血量多、色鲜红,常见于视网膜静脉周围炎、视盘血管炎(静脉炎)、视网膜中央静脉阻塞、高血压眼底改变等病。

②虚火:出血反复发作,可伴头昏耳鸣,五心烦热,舌红无苔等阴虚火旺证候群。常见于视网膜静脉周围炎(反复发作),糖尿病眼底改变等。

2)心气不足,鼓动无力,脉络瘀阻,不循经络,溢于脉外,可

见于视网膜中央静脉阻塞,证见面色少华,心慌心悸,

心律不齐,或束枝传导阻滞,血压偏低,脉细弱。

3)气不摄血:常见于高度近视黄斑出血和盘状黄斑变性伴出血

者。亦见于视网膜出血,长期不吸收,血色较淡,易于反复,伴倦怠,食少,心悸,失寐,舌淡苔薄等心脾两虚见证。

2.血瘀证

(1)眼底出血血瘀证:参见眼底出血证。

(2)眼底非出血证血瘀证:

1)静脉充盈迂曲,甚则呈蜡肠状;动脉细,反光增强。

2)结合现代医学观点,根据血管的病理改变作出的辨证,见于视网膜中央动脉阻塞、缺血性视乳头病变等。

3)外伤血瘀证:包括眼睑皮下出血及血肿。球结膜下出血,前

房积血,角膜血染,眼底出血、眼肌麻痹及颈动脉-海绵窦瘘等。

4)血瘀变证:瘀阻波及到神水输出之道,则致水液壅滞,常见

于眼底出血并发新生血管性青光眼。

5)眼病挟瘀:风证、风热证、水湿证、寒证、痰证皆可挟瘀,可见睑结膜乳头、滤泡累累,重症角膜血管翳,充血紫暗,血管扩张迂曲及眼肌麻痹等。

(八)虚证

1.结合眼部虚象辨证

(1)上睑下垂,属重症肌无力者辨为脾胃气虚,无力升举。

(2)角膜溃疡,病灶清洁,凹陷迟迟不愈合,辨为气虚,清阳不升。

(3)阅读后视糊,眼球酸痛,常见于视力疲劳,辨为血虚。

(4)乳头苍白(主要指炎证后视神经萎缩),辨为精血亏虚。

2.结合病种辨证

(1)免疫机能低下,易复发性眼病,如单纯疱疹性角膜炎,慢性葡萄膜炎等,辨为正虚邪恋。

(2)退行性、变性性眼病,如年龄相关性白内障、视网膜色素变性、高度近视眼底改变等,辨为肝、肾、脾的虚证。

3.结合眼底病阶段辨证

中浆、中渗、视神经炎等病,病灶逐步吸收,视力未完全恢复,

原证水、湿、热等邪基本消退,可辨为邪去正虚,常为肝、肾、心、脾的虚证。

4.结合全身辨证

根据全身证候群,可辨为相关脏腑的阴、阳、气、血的虚证。

(九)痰证

1.辨有形之痰与无形之痰

眼病无形之痰,常为致病之因,一些较复杂、较难治的眼病,即

所谓“怪证”、“顽证”常责之无形之痰作祟,全身可见眩晕,胸脘痞闷,苔滑腻等证。有形之痰为眼部水液代谢的病理产物,具有痰的成形、性粘等特征,通过眼部检查可见。

2.眼科常见痰证

(1)风痰阻络:见于眼肌麻痹,病程较长者,可根据全身症状,辨为外风挟痰或内风挟痰,有高血压病史者,常为后者的辨证依据。

(2)痰瘀互结:可见于

1)顽固性眶周疼痛。

2)视网膜积肥血、玻璃体积血伴机化物。

3)颈动脉—海绵窦瘘伴眼球转动障碍者。

(3)痰热蒸灼:可见于

1)急慢性葡萄膜炎,角膜大量羊脂样KP,久不吸收。

2)角膜溃疡面坏死组织多且稠粘。

(4)痰湿积聚:可见于

1)睑板腺囊肿。

2)中浆、中渗等病的黄斑部渗出斑块。

3)青—睫综合征,角膜KP久不吸收。

四.九分法的应用

(一)掌握辨病邪与辨病位的关系

九分法辨证着眼于反映病邪性质的证状(症状、体征及某些病理改变),针对病邪的性质指导治疗。如风证的六大证状,可见于眼睑、结膜、角膜、虹膜等组织的炎性病变,治疗时可不结合病位,只针对病邪。但由于眼的各部组织、功能以及与经络、脏腑的联系不同,病邪客于各部的不同的病机,特别是邪从内发时,注重病邪,结合病位,更具意义。

(二)掌握各证间的转化与变化

九分法中各证可因病情发展和治疗的影响,而发生转化。风证(风夹寒证)可部分热化,变为风热证;可全部热化,变为火热证。一些眼病,特别是一些眼底病,随着治疗或病变本身的自限性,邪气渐退,表现出病程中的虚证。这时,辨证和治疗要随之变化。

(三)掌握各证间的联系

九分法中的各证,不是孤立存在的,而是相互有着内在的联系。如血证与火热证,血证与水湿证,血证与虚证,痰证与火热证,风证与痰证,燥证与虚证,虚证与水湿证,水湿证与痰证等等。它们之间或相互影响,或相互兼夹。分别辨证的目的,在于某一阶段以某证为主体,有利于治疗。如火热证与血证,二者常为因果关系(标本关系)。眼底出血大部分原于“血热妄行”(实火或虚火),当出血量多,以出血为主要证状时,针对血证分阶段进行辨证和治疗。当出血量少,而火热证状明显时,又应从火热证辨证。如视盘血管炎,当表现为乳头水肿,伴少量出血,则从火热证辨证治疗。若是视盘静脉炎,网膜广泛出血,又当按血证辨证治疗,这与标本缓急的理论相符合。